یافته های جدید در مدیریت و پیشگیری از عفونت ویروس(HPV) پاپیلومای انسانی

در این بخش به ترجمه مقاله با عنوان ؛ یافته های جدید در مدیریت و پیشگیری از عفونت ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) می پردازیم:

عنوان انگلیسی:

Current trends in the management and prevention of human papillomavirus (HPV) infection

مقدمه

ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) برای اولین بار به عنوان “ویروس زگیل انسانی” توصیف شد که در بیماریزایی زگیل تناسلی و پاپیلوماتوز[1] حنجره نقش دارد، در حالیکه نقش احتمالی آن در سرطانزایی در دهه 1970 پیشنهاد شد [1]. انتشارات اساسی هارالد تسور هاوزن، که HPV 16 و HPV 18 را از نمونه‌برداری‌های سرطان دهانه رحم جدا و مطالعه کرد، راه را برای مطالعات بعدی برای ایجاد رابطه علّی بین HPV و چندین زیرگروه سرطان هموار کرد.

در حال حاضر، آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان (IARC)[2] پتانسیل سرطان‌زایی HPV را برای سرطان دهانه رحم، بدخیمی‌ها در سایر مکان‌های مقعدی-تناسلی و سرطان‌های دستگاه گوارش فوقانی برجسته می‌کند. همچنین، فرض بر این است که HPV ممکن است در بیماریزایی سایر نقاط سرطانی نقش داشته باشد [5]. نقاط عطف اصلی در روشن کردن پتانسیل سرطان عفونت ویروس HPV و مدیریت آن توسط Estevao و همکاران بررسی شده است [6].

همه گیرشناسی

HPV ممکن است شایعترین عفونت منتقله مقاربتی از نظر شیوع در جمعیت عمومی در نظر گرفته شود [7]. انتقال HPV همجنسگرا و دگرجنسگرا از طریق تماس جنسی نافذ و یا حتی غیر نافذ امکان پذیر است. لازم به ذکر است که اکثر زنان و مردان آلوده با علائم یا نشانه‌های بالینی قابل توجهی معرفی نمیشوند، یا ممکن است یک عفونت گذرا را تجربه کنند [8،9]. فرکانس عفونت HPV با توجه به محل آناتومیک متفاوت است. شیوع بالاتری در ناحیه مقعدی_تناسلی نسبت به ناحیه دهانی نشان داده شده است [10]. اگرچه شیوع HPV تناسلی در میان مردان با سن مرتبط نیست، اما میزان عفونت‌های HPV تازه تشخیص داده شده با افزایش سن در زنان کاهش می‌یابد [10].

بررسی انواع عفونت

علاوه بر این، میانگین طول مدت عفونت HPV تناسلی بین دو جنس مشابه است، در حالی که تیپ پرخطر HPV 16 طول مدت طولانیتری را در هر دو جنس نشان می‌دهد [10]. بیماران دچار نقص ایمنی، عفونت‌های HPV مداوم را نشان می‌دهند که منجر به ضایعات با درجه بالا می‌شود که پسرفت نمی‌کنند و معمولاً منجر به سرطان‌زایی می‌شوند [11]. فراوانی زیرگروههای HPV کم و پرخطر گزارش شده برای زنان مشابه است. با این حال، زیرگروه‌های کم خطر بیشتر از زیرگروه‌های پرخطر در مردان مواجه می‌شوند [10]. با توجه به اینکه تقریباً 100 درصد موارد سرطان دهانه رحم را می‌توان به عفونت ویروس HPV نسبت داد، زنان با بیشترین بار بیماری مراجعه میکنند. تنوع جغرافیایی قابل توجهی در میزان عفونت دهانه رحم و موارد سرطان متعاقب آن در سراسر جهان وجود دارد.

بررسی آمار

نرخ های بالاتر در آمریکای جنوبی و جنوب صحرای آفریقا مشاهده میشود. که نیاز به بهبود آموزش و دسترسی به برنامه های غربالگری و پیشگیری را در این مناطق نشان میدهد [12]. ارتباط HPV با بیماری HPV متعلق به خانواده ویروس‌های پاپیلوماست. و دارای DNA حلقوی و دو رشته‌ای است که تقریباً 8 کیلوبایت دارد و توسط یک پوشش پروتئینی بدون پوشش احاطه شده است. DNA ویروس دارای 8 چارچوب خوانش باز است و به یک مولکول mRNA واحد رونویسی می‌شود. که متعاقباً به 8 پروتئین ترجمه می‌شود که شامل پروتئین‌های ساختاری (L1, L2) و عملکردی (E1, E2, E4, E5, E6, E7) می‌شود ]13[. ریز ضایعات پوستی یا مخاطی باعث عفونت سلول‌های طبیعی در لایه اپیتلیال پایه می‌شود و DNA ویروس HPVدر ابتدا اپیزومی باقی می‌ماند.

بررسی سلول های آلوده

به دنبال عفونت، ژن‌های اولیه HPV شامل E1، E2، E4، E5، E6 و E7 بیان می‌شوند. و DNA ویروسی از DNA اپیزومی تکثیر می‌شود. اگرچه سلول‌های آلوده به صورت جانبی تقسیم می‌شوند، برخی از آنها ممکن است به لایه‌های سلولی suprabasal منتقل شوند، جایی که DNA ویروسی به طور فعال رونویسی و ترجمه می‌شود. پروتئینهای E6 و E7 القاء کننده اصلی میتوز در طول فرآیند هستند، در حالیکه E1، E2، E4 و E5 برای تکثیر ویروس ضروری هستند. L1 و L2 در سطوح بالایی اپیتلیوم بیان می‌شوند.

جایی که ذرات HPV پوشش داده شده آزاد می‌شوند و ممکن است بافت‌های اطراف را آلوده کنند. ادغام DNA اپیزومال در DNA میزبان یا رویدادهای اپیژنتیکی مانند هایپرمتیلاسیون ممکن است منجر به بیان بیش از حد ژن‌های E6 و E7 و ایجاد ضایعات پیش سرطانی با درجه بالا [نئوپلازی داخل اپیتلیال دهانه رحم (CIN) 2 و 3] و سرطان مهاجم شود [6, 14-16]. انکوپروتئینهای ویروسی E6 و E7 به عنوان محرک‌های اصلی دگرگونی بدخیم در نظر گرفته می‌شوند. و به طور سنتی، آنها به عنوان مهار کننده‌های قوی ژن‌های سرکوبگر تومور، Tp53 و RB توصیف می‌شوند.

عوامل شدت سرطان

جالب اینجاست که این انکوپروتئین‌ها دارای اعمال چندوجهی و مرتبط با یکدیگر هستند که در نهایت منجر به بقای سلول و بدخیمی می‌شود. ترجمه آنقدر طولانی است که ذخیره نمی‌شود. E6 از p53 و BAK القاکنندۀ آپوپتوزیز[3] جلوگیری می‌کند و با تنظیم مثبت تلومراز و SRC کیناز، تکثیر سلولی را تقویت می‌کند. مهار RB با واسطه E7 باعث فعال شدن مهارکننده کیناز وابسته به سیکلین INK4A از طریق فاکتور رونویسی E2F می‌شود. با این حال، E7 یک اثر کاهشدهنده بر INK4A نیز اعمال می‌کند. E7 با ترویج بیان سیکلین A و E و غیرفعال کردن مهارکننده‌های کیناز وابسته به سایکلینWAF1 و KIP1 از تکثیر سلولی حمایت می‌کند. رابطه نزدیک بین E6 و E7 در این است که E6 با سیگنال آپوپتوز ناشی از بیان E2F مقابله می‌کند، در حالی که E7 از E6 در برابر مهار INK4A محافظت می‌کند [14].

در حال حاضر، نشان داده شده است که اثر هم افزایی انکوپروتئین‌های E6 و E7 باعث افزایش چندین علامت سرطان. از جمله بقا، بی‌ثباتی ژنومی، تنظیم‌زدایی چرخه سلولی، فرار از آپوپتوز، تهاجم سلولی، تنظیم‌زدایی پاسخ ایمنی، تغییر رگ‌زایی، ارتقای التهاب، تنظیمزدایی متابولیسم سلولی و اپیژنتیک می‌شود [6، 17]. زیرگروه‌های ویروس HPV با توجه به تشخیص آنها در ضایعات خوشخیم یا بدخیم به ترتیب به دو دسته کم خطر و پرخطر تقسیم می‌شوند. HPV6 وHPV11 اغلب در ضایعات خوشخیم گزارش شده است. بیشتر از 90 درصد زگیلهای تناسلی با این زیرگروه‌ها مرتبط هستند [18]. زگیل‌های مقعدی_تناسلی پتانسیل متاستاتیک ندارند. با این حال، آنها معمولا یک دوره عود کننده دارند. و ممکن است بر کیفیت زندگی تأثیر بگذارند، در حالی که درمان آنها در میان بیماران نقص ایمنی مانند افراد مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) چالش برانگیزتر است [19].

خطر سرطان

علاوه بر این، عفونت HPV ممکن است منجر به CIN1 درجه پایین [-] شود که در اکثر موارد به طور خود به خود کاهش پیدا می‌کند. و خطر بسیار کم پیشرفت به سرطان را دارد [20]. زیرگروه‌های پرخطر HPV16 و HPV18 با ضایعات CIN درجه بالا و سرطان مهاجم همراه هستند. درصد قابل توجهی از ضایعات CIN2 و CIN3 ممکن است به طور خود به خود پسرفت کنند، اما این ضایعات یک افزایش غیر قابل چشم پوشی از دگرگونی بدخیم را نشان می‌دهند که برای CIN3 به بیش از 12 درصد می‌رسد [20،21]. زیرگروه‌های پرخطر HPV16 و HPV18 نیز در بیماریزایی ضایعات پیش سرطانی و تهاجمی در سرطان‌های ناحیه تناسلی-مقعدی و دهان نقش دارند [22،23].

هر دو عامل مربوط به ویروس(HPV) (نوع پرخطر، بار ویروسی، انواع ویروس) و عوامل دیگر، از جمله سرکوب سیستم ایمنی، استعداد ژنتیکی، وضعیت هورمونی، قرار گرفتن در معرض عوامل جهشزا و عفونت‌های جهشزا (مانند هرپس سیمپلکس)، سابقه سیگار کشیدن و چندین شریک جنسی، تنظیم رویدادهای مولکولی زمینه ای که ممکن است منجر به رگرسیون خود به خود یا تکامل عفونت HPV پایدار به دیسپلازی درجه بالا و سرطان مهاجم شود [14].

تشخیص و غربالگری – نقش رویکردهای مولکولی

زگیل معمولاً به دلیل ظاهر ماکروسکوپیک مشخصه یک تشخیص بالینی است، اما در صورت عدم اطمینان باید بیوپسی انجام شود. بیماران همچنین باید برای HPV و سایر عفونت‌های مقاربتی از جمله HIV آزمایش شوند [7]. تشخیص ضایعات پیش تهاجمی و سرطانی دهانه رحم در طول غربالگری جمعیت امکان پذیر است. بر اساس دستورالعمل‌های گروه ویژه خدمات پیشگیری ایالات متحده (USPSTF) که در سال 2018 منتشر شد، زنان بین 21 تا 29 سال باید هر 3 سال یک بار تحت سیتولوژی دهانه رحم (تست پاپ اسمیر) قرار گیرند، در حالی که زنان 30 تا 65 ساله سه انتخاب غربالگری دارند.

از جمله سیتولوژی دهانه رحم هر 3 سال یا آزمایش ویروس(HPV) پرخطر هر 5 سال یا آزمایش مشترک هر 5 سال (توصیه‌های درجه A). همچنین یک توصیه USPSTF وجود دارد در مورد غربالگری زنان کمتر از 21 سال یا بیشتر از 65 سال یا افرادی با دهانه رحم برداشته شده که غربالگری قبلی کافی را انجام داده اند و در غیر این صورت پرخطر برای توسعه سرطان در نظر گرفته نمیشوند [24].

بررسی نتایج در بریتانیا

در بریتانیا (UK)، برنامه غربالگری دهانه رحم سیستم بهداشت ملی (NHS) شامل اولین دعوتنامه غربالگری در 24.5 سال و سپس دعوت بعدی هر 3 سال تا سن 49 سالگی و هر 5 سال تا سن 64 سالگی است [25] . زنان 65 ساله یا بالاتر فقط بر اساس نتایج غیرطبیعی قبلی غربالگری می‌شوند یا اگر آخرین آزمایش غربالگری آنها قبل از 50 سالگی باشد. سه استراتژی غربالگری سرطان دهانه رحم به شرح زیر وجود دارد:

1) غربالگری سیتولوژی به تنهایی

2) غربالگری سیتولوژی با HPV صعب العلاج، که در آن تست HPV بر اساس نتایج سیتولوژی مرزی اعمال می‌شود.

3) غربالگری اولیه ویروس(HPV) با سیتولوژی صعبالعلاج، که در آن سیتولوژی براساس تست HPV مثبت انجام می‌شود. زنان با نتایج مثبت به کولپوسکوپی و بیوپسی ارجاع داده می‌شوند. هیچ دستورالعملی در مورد غربالگری سرطانهای مرتبط با ویروس(HPV) در سایر مکانهای آناتومیک وجود ندارد، اگرچه ممکن است به صورت موردی برای گروه‌های پرخطر در نظر گرفته شود [11].

آزمایشات

در طول دهه گذشته، یک بحث آزاد در مورد برتری بالقوه آزمایش HPV پرخطر نسبت به سیتولوژی مبتنی بر مایع از نظر اثربخشی و مقرون به صرفه بودن وجود دارد. در این زمینه، کارآزمایی ARTISTIC (“یک کارآزمایی تصادفی در غربالگری برای بهبود سیتولوژی”)[4] 24510 زن 25 تا 64 ساله را انتخاب کرد. طی سه دور غربالگری با فاصله تقریباً سه سال، تست HPV پرخطر در مقایسه با آزمایش سیتولوژی مبتنی بر مایع حساسیت بهبود یافته را نشان داد.

و پس از نتیجه آزمایش منفی نسبت به نتایج سیتولوژی مبتنی بر مایع، محافظت طولانی‌مدتی برای زنان فراهم کرد [26]. نکته مهم، یک گزارش تلفیقی از پیگیری طولانی چهار کارآزمایی تصادفی کنترل شده اروپایی، شامل 176464 زن 20 تا 64 ساله با 1214415 سال پیگیری نشان داد که غربالگری مبتنی بر HPV 60 تا 70 درصد محافظت بیشتری از سیتولوژی در برابر سرطان مهاجم را به همراه دارد. جالب اینجاست که این داده‌ها شروع غربالگری را در سن 30 سالگی و ایجاد فواصل غربالگری طولانی مدت 5 ساله را پیشنهاد می‌کنند [27].

آزمایش HPV

آزمایش HPV پرخطر مایع واژینال خود نمونه برداری شده نیز ممکن است برای زنانی که به طور منظم در غربالگری شرکت نمی‌کنند، ارزشمند باشد [28]. در عصر تست HPV و اجرای جهانی بالقوه آن به عنوان یک ابزار خط اول غربالگری ، رویکردهای مولکولی در اولین زمان خود هستند. تجزیه و تحلیل مقایسه ای از شش آزمایش ویروس(HPV) شامل چهار آزمایش (Hybrid Capture 2، Cobas، Abbott، و Becton-Dickinson (BD)) برای ارزیابی DNA HPV و دو اندازهگیری RNA (APTIMA و NorChip) بود.

به غیر ازNorChip ، همه آزمایش‌ها حساسیت بالایی برای آشکار کردن ضایعات درجه بالا داشتند که در این میان APTIMA نیز بهترین ویژگی را داشت [29]. ویژگی بالاتر نشان داده شده با APTIMA ممکن است به این واقعیت نسبت داده شود که mRNA را اندازه گیری می‌کند که به انکوپروتئین‌های E6 و E7 ترجمه می‌شود و بنابراین، در ضایعات دیسپلاستیک بیشتر بیان می‌شود. بنابراین،APTIMA ممکن است بهترین حساسیت و ویژگی را داشته باشد. علاوه بر این، فناوری توالی‌یابی نسل بعدی (NGS) ممکن است ویژگی را بهبود بخشد [30]، در حالی که رویکردهای جدید مبتنی بر تکنیک‌های غنی‌سازی واکنش زنجیره‌ای پلیمراز(PCR) نتایج امیدوارکننده‌ای را در شناسایی و توصیف انواع ویروس(HPV) در ناحیه حلقی-دهانی و دهانه رحم نشان داده‌اند [31-33].

درمان

زگیل‌های مقعدی-تناسلی با درمان‌های موضعی مدیریت می‌شوند. با این حال، پیگیری معمول به دلیل خطر عود ضروری است. در مورد ضایعات CIN، رویکرد درمانی باید متناسب باشد. با در نظر گرفتن نرخ رگرسیون بالای ضایعات CIN1 باید به جای درمان تهاجمی، پیگیری انجام شود [34]. بیماران مبتلا به ضایعاتCIN2 و CIN3 باید تحت عمل جراحی کانیزاسیون یا لوپ اکسیزیون[5] یا لیزر یا کرایوتراپی[6] قرار گیرند [34]. سرطانهای مهاجم باید بر اساس اصول سرطان شناسی درمان شوند و درمان ممکن است شامل جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی و درمان‌های هدفمند باشد [35]. فواصل مراقبت پیگیری به مرحله بیماری و ادامه یا عدم وجود بعدی عفونت ویروس(HPV) بستگی دارد [25].

پیشگیری

پیشگیری از HPV از طریق واکسیناسیون امکانپذیر است. واکسن‌های موجود در حال حاضر حاوی ذرات ویروس مانند (VLPs) هستند. که از پروتئین ساختاری L1 تشکیل شده است. چهارگانه (HPV-16/18/6/11) Gardasil® و دوگانه(HPV-16/18) Cervarix® در سال 2006 و 2007 تأیید شد. اخیراً، واکسن غیر ظرفیتی (HPV-6/11/16/18/31/33/45/52/58) Gardasil9® در دسترس قرار گرفت. به گفته انجمن سرطان آمریکا، واکسیناسیون همه کودکان باید در سنین 11 و 12 سالگی آغاز شود. در حالی که واکسیناسیون دیرهنگام برای کسانی که در سنین توصیه شده واکسینه نشده اند باید در اسرع وقت کامل شود. و واکسیناسیون بسیار دیرهنگام جمعیت‌های در معرض خطر باید در سطح بالا ارائه شود [36].

واکسیناسیون

یک برنامه واکسیناسیون جنسیتی خنثی اخیراً توسط کمیته مشترک واکسیناسیون و ایمنسازی بریتانیا (JCVI)[7] نیز توصیه شده است [37]. اجرای استراتژی‌های جدید واکسیناسیون در حال حاضر از نظر اثربخشی هزینه در زمینههای ملی موضوعی قابل بحث است. با این حال، چندین کشور اروپایی، از جمله بریتانیا و یونان، اخیراً توصیههای واکسیناسیون گسترده ای را با هدف پوشش کل جمعیت پذیرفتهاند.

نتیجه گیری

اگرچه HPV یک عفونت گسترده در بین افراد فعال جنسی در سراسر جهان است. اما معمولاً گذرا است و ضایعات مرتبط میزان بهبودی بالایی دارند. با این حال، عفونت مداوم HPV با زیرگروه‌های پرخطر، بار بیماری قابل توجهی از جمله سرطان‌های مهاجم، به ویژه در میان زنان و بیماران مبتلا به نقص ایمنی را به همراه دارد. نکته مهم این است که این ضایعات به طور بالقوه با واکسیناسیون قابل پیشگیری هستند.

مسیرهای آینده

واکسن‌های دارای مجوز در حال حاضر محافظت در برابر شایعترین زیرگروه‌های ویروس HPV و ضایعات پیش سرطانی دهانه رحم و مقعدی-تناسلی را ارائه می‌دهند. با این وجود، یک برنامه واکسیناسیون بدون تبعیض جنسیتی به طور جهانی در سراسر جهان اجرا نشده است. از یک طرف، مقامات بهداشت عمومی باید تلاش‌های غربالگری و واکسیناسیون خود را بر روی جمعیت‌های فقیر و پرخطر تشدید کنند.

از سوی دیگر، جامعه علمی باید به دنبال توسعه واکسن‌های مقرون‌به‌صرفه و نسل بعدی باشند. که تمامی زیرگروه‌های سرطان‌زا را پوشش دهد و همچنین پروتئین ساختاری L2 را هدف قرار دهد. علاوه بر این، روش‌های قوی‌تر ژنوتیپ HPV ممکن است. فواصل غربالگری را افزایش دهند، در حالی که نشانگرهای مولکولی و اپیژنتیکی اضافی ممکن است طبقه‌بندی ضایعات پرخطر و متعاقباً استراتژی‌های پیشگیری ما را افزایش دهند.

فهرست منابع

zur Hausen H. Papillomaviruses in the causation of human cancers – a brief historical account. Virology 2009;384:260-5.
Durst M, Gissmann L, Ikenberg H, zur Hausen H. A papillomavirus DNA from a cervical carcinoma and its prevalence in cancer biopsy samples from different geographic regions. Proc Natl Acad Sci U S A 1983;80:3812-5.
Schwarz E, Freese UK, Gissmann L et al. Structure and transcription of human papillomavirus sequences in cervical carcinoma cells. Nature 1985;314:111-4.
zur Hausen H, Gissmann L, Steiner W et al. Human papilloma viruses and cancer. Bibl Haematol 1975;569- 71.
IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans; A review of hu man carcinogens. Part B: Biological agents. WHO Press, World Health Organization, Switzerland (2009) v. 100B.
Estevao D, Costa NR, Gil da Costa RM, Medeiros R. Hallmarks of HPV carcinogenesis: The role of E6, E7 and E5 oncoproteins in cellular malignancy. Biochim Biophys Acta Gene Regul Mech 2019;1862:153-62.
Dunne EF, Park IU. HPV and HPV-associated diseases. Infect Dis Clin North Am 2013; 27: 765-78.
Ho GY, Bierman R, Beardsley L et al. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423-8.
Giuliano AR, Lee JH, Fulp W et al. Incidence and clearance of genital human papillomavirus infection in men (HIM): a cohort study. Lancet 2011;377:932-40.
Giuliano AR, Nyitray AG, Kreimer AR et al. EUROGIN 2014 roadmap: differences in human papillomavirus infection natural history, transmission and human papillomavirus-related cancer incidence by gender and anatomic site of infection. Int J Cancer 2015;136: 2752-60.
Burd EM, Dean CL. Human Papillomavirus. Microbiol Spectr 2016;4: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/27726787/
Crow JM. HPV: The global burden. Nature 2012;488:S2- 3.
Doorbar J, Quint W, Banks L et al. The biology and life-cycle of human papillomaviruses. Vaccine 2012; 30 (Suppl 5):F55-70.
zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat Rev Cancer 2002;2:342-50.
Crosbie EJ, Einstein MH, Franceschi S, Kitchener HC. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2013;382:889-99.
Woodman CB, Collins SI, Young LS. The natural history of cervical HPV infection: unresolved issues. Nat Rev Cancer 2007;7:11-22.
Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell 2011;144: 646-74.
Garland SM, Steben M, Sings HL et al. Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. J Infect Dis 2009;199:805-14.
Woodhall SC, Jit M, Cai C et al. Cost of treatment and QALYs lost due to genital warts: data for the economic evaluation of HPV vaccines in the United Kingdom. Sex Transm Dis 2009;36:515-21.
Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993;12:186-92.
Castle PE, Schiffman M, Wheeler CM, Solomon D. Evidence for frequent regression of cervical intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstet Gynecol 2009;113:18-25.
Yete S, D’Souza W, Saranath D. High-Risk Human Papillomavirus in Oral Cancer: Clinical Implications. Oncology 2018; 94:133-41.
Pan J, Kavanagh K, Cuschieri K et al. Increased risk of HPV-associated genital cancers in men and women as a consequence of pre-invasive disease. Int J Cancer 2019;145:427-34.
Force USPST, Curry SJ, Krist AH et al. Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2018;320:674-86.
NHS Cervical Screening Programme. Colposcopy and Programme Management. NHSCSP Third Edition March 2016. Public Health England (PHE).
Kitchener HC, Almonte M, Thomson C et al. HPV testing in combination with liquid-based cytology in primary cervical screening (ARTISTIC): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2009;10:672-82.
Ronco G, Dillner J, Elfstrom KM et al. Efficacy of HPVbased screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet 2014;383:524-32.
Wikstrom I, Lindell M, Sanner K, Wilander E. Self-sampling and HPV testing or ordinary Pap-smear in women not regularly attending screening: a randomised study. Br J Cancer 2011;105:337-9.
Cuzick J, Cadman L, Mesher D et al. Comparing the performance of six human papillomavirus tests in a screening population. Br J Cancer 2013;108:908-13.
Gradissimo A, Burk RD. Molecular tests potentially improving HPV screening and genotyping for cervical cancer prevention. Expert Rev Mol Diagn 2017;17:379- 91.
Biron VL, Kostiuk M, Isaac A et al. Detection of human papillomavirus type 16 in oropharyngeal squamous cell carcinoma using droplet digital polymerase chain reaction. Cancer 2016;122:1544-51.
Harle A, Guillet J, Thomas J et al. Evaluation and validation of HPV real-time PCR assay for the detection of HPV DNA in oral cytobrush and FFPE samples. Sci Rep 2018;8:11313.
Lagstrom S, Umu SU, Lepisto M et al. TaME-seq: An efficient sequencing approach for characterisation of HPV genomic variability and chromosomal integration. Sci Rep 2019;9:524.
Massad LS, Einstein MH, Huh WK et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013;121:829-46.
Marth C, Landoni F, Mahner S et al. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017; 28: iv72-iv83.
Saslow D, Andrews KS, Manassaram-Baptiste D et al. Human papillomavirus vaccination guideline update: American Cancer Society guideline endorsement. CA Cancer J Clin 2016;66:375-85.
Green A. HPV vaccine to be offered to boys in England. Lancet 2018; 392: 374.